Reisegarantiskjema Kringom

Fyll ut skjemaet under.

Fornamn

Etternamn

Fødselsdato

Adresse

Postnummer og stad

Telefonnummer/mobil

E-postadresse

Utlegget var kr

Utbetal til kontonr

Årsak til krav

Planlagt reise med buss/båt

Dato for reise

Start haldeplass/kai

Avgangstid

Stopp haldeplass/kai

Ankomsttid

Linjenummer/rute/snøggbåt

Utført reise med drosje eller anna transportmiddel (for privatbil, sjå lenger nede)

Drosje/anna transportmiddel frå

Stopptidspunkt

Kommentar

Eller

Utført reise med privatbil
Godtgjerast etter statens satsar for bilgodtgjersle (dekker bare km., ikkje parkering, bompenger etc.)

Bil frå

Bil til

Km

Forslag til forbetringar

Filopplasting