Krav om refusjon av utgifter

Dersom du meinar du har krav på refusjon:

Fyll ut elektronisk skjema under, legg ved scannet kvittering for utlegg og send kravet seinast innan 1 månad etter hendinga. Nyttar du elektronisk skjema, må óg kvittering sendast elektronisk.

Alternativt kan du sende skjemaet i posten. Klikk her for skjema i pdf-format. Hugs å leggje ved kvittering for utlegg.

Fornamn
Etternamn
Adresse
Postnummer og stad
Telefonnummer/mobil
E-postadresse

Utlegget var kr:

Utbetal til kontonr:

Årsak til til krav:
	Husk å leggje ved kvittering
Planlagt reise med buss/Bybanen
Dato for reise:
Start haldeplass:
Avgangstid:
Stopp haldeplass:
Ankomsttid:
Linjenummer/namn på rute:

Utført reise med drosje eller anna transportmiddel
Drosje/anna transportmiddel frå:

Starttidspunkt:
Drosje/anna transportmiddel til:

Stopptidspunkt:
Kommentar:

Utført reise med bil	Godtgjerast etter statens satsar for bilgodtgjersle (dekker bare km., ikkje parkering, bompenger etc.)
Bil frå:
Bil til:
Km:


Forslag til forbetringar:


Vedlegg

Krav om refusjon av utgifter

Reiseplanleggar